TEST2

Formulaire demande d'insertion panneaux lumineux

Nom de l'organisme (association, collectivité,...) pour lequel est faite la demande : * Champ obligatoire

Représenté par : *Champ obligatoire

N° de téléphone du représentant ( 10 chiffres sans espace) :

E-mail

Souhaitez-vous nous faire parvenir un visuel ?

Oui, voir plus bas pour nous l'envoyer.

Non

Date de l'évènement ( JJ/MM/AA) : * Champ obligatoire

Si vous souhaitez nous en dire plus, ou si vous n'avez pas de visuel, merci de décrire votre évènement (quoi ?, où ?, quand ?,...)

J'ai pris connaissance des règles relatives à l'utilisation des panneaux lumineux (voir ci-dessous),

et je m'engage à les respecter.

Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.